Điều trị thành công một bệnh nhân cơn bão giáp phải thay huyết tương kèm nhiễm SARS-CoV-2

Với sự phối hợp từ nhiều chuyên khoa, từ khi phát hiện bệnh lý Cơn bão giáp - Cường giáp Basedow (khoa Covid - 19 B2) đến khi được thay huyết tương 3 lần (khoa Hồi sức Covid - 19) và tiếp tục điều trị nội khoa (khoa Covid - 19 A3 và hội chẩn các bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tâm thần), bệnh nhân đã trải qua rất nhiều biến cố (từ cơn bão giáp phải thay huyết tương, nhiễm SARS-CoV-2, rung nhĩ, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, đái tháo đường tip 2 mới phát hiện đến loạn thần cấp do bệnh cảnh nhiều bệnh nặng phối hợp) và hồi phục một cách thần kỳ để được xuất viện trong niềm hạnh phúc, hân hoan của cả tập thể y bác sĩ, điều dưỡng và thân nhân sau 22 ngày điều trị.

Cơn bão giáp là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp, đặc trưng bởi biểu hiện lâm sàng nặng lên đột ngột của tình trạng nhiễm độc giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Tần suất 0.2/100000 bệnh nhân một năm, tỉ lệ mắc ở nữ giới cao hơn nam giới. Tỉ lệ tử vong là 10-20% và trên 30% khi xuất hiện tăng thân nhiệt, suy tim và rối loạn nhịp.

Bệnh nhân nữ C.T.T.L, 56 tuổi, bệnh 2 ngày, nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhân Dân Gia Định lúc 11 giờ ngày 05/09/2021 trong tình trạng sốt cao 390C, lạnh run, tiêu chảy, nôn ói, đau bụng quanh rốn, mạch rất nhanh khoảng 112 lần/phút. Bệnh nhân phát hiện nhiễm SARS-CoV-2 PCR (+) CT 22 nên được chuyển khoa Covid - 19 B2 tiếp tục điều trị. Tại đây, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp tục sốt cao liên tục, ói, tiêu chảy, mạch rất nhanh 140-160 lần/phút, các bác sĩ khoa Covid – 19 B2 nhận thấy vấn đề không dừng lại ở tình trạng nhiễm trùng đáp ứng kém với kháng sinh về cả lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa nên đã kiểm tra thêm chức năng tuyến giáp để chẩn đoán cường giáp, một rối loạn nội tiết cũng có các triệu chứng lâm sàng tương tự. Kết quả trả về: TSH: 0.005 μUI/mL, fT4: 8.23 ng/dl, fT3: 31.6 pg/ml, TRAb: 16.4 U/L, Anti-TPO: 254.4 U/L. Nhận thấy đây là một trường hợp cường giáp rất nặng, các bác sĩ khoa Covid B2 đã hội chẩn ngay với BS. Đặng Trúc Lan Trinh (BS.CKII nội tiết – Trưởng khoa Covid - 19 A3), chẩn đoán Cơn bão giáp – Cường giáp – Basedow mới phát hiện và cho ý kiến điều trị: dùng thuốc kháng giáp tổng hợp liều cao, Iod vô cơ, Dexamethasone, hội chẩn bác sĩ tim mạch (khoa Hồi sức Covid - 19 A2) siêu âm tim và dùng β-blocker kiểm soát nhịp tim, tiên lượng bệnh rất nặng và nếu không đáp ứng điều trị nội khoa sau 24h thì xem xét hội chẩn khoa Hồi sức Covid - 19 để có chỉ định thay huyết tương. 

Ngày 13/09/2021, bệnh nhân tỉnh táo, bứt rứt, mạch rất nhanh khoảng 140 lần/phút, còn sốt liên tục kèm xét nghiệm fT4 > 12 ng/dl, T3 total 4.75 mg/ml nên đã được chuyển khoa Hồi sức Covid - 19 để thay huyết tương. Trong 5 ngày điều trị tại đây, bệnh nhân được thay huyết tương 3 lần vào 3 ngày 13/09, 14/09 và 15/09, với tình trạng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa cải thiện trở lại: bệnh nhân giảm sốt, mạch còn nhanh khoảng 100-110 lần/phút, hết ói, hết tiêu chảy, fT4: 9.17  3.75 ng/dl, fT3: 6.24  4.16 pg/ml. Cũng tại đây bệnh nhân xuất hiện những cơn kích động, la hét, nói sảng nên được hội chẩn các bác sĩ chuyên khoa tâm thần bệnh viện Tâm thần, được chẩn đoán: Rối loạn tâm thần do bệnh lý nội khoa nặng và được thêm thuốc chống loạn thần Olanzapin.

Ngày 18/09/2021, bệnh nhân được chuyển lên khoa Covid - 19 A3 trong tình trạng không tỉnh táo hẳn, còn nói những tiếng vô nghĩa, mạch khoảng 98 lần/phút, không sốt, không đau bụng. Đây là khoảng thời gian cực kỳ khó khăn với cả y bác sĩ, điều dưỡng lẫn bệnh nhân về tình trạng loạn thần cấp (hội chẩn nhiều lần với các bác sĩ chuyên khoa tâm thần để dùng thuốc và chỉnh liều thuốc), tình trạng nhiễm trùng nặng kèm theo (nhiễm trùng huyết, viêm phổi), giảm tiểu cầu mắc phải phải truyền tiểu cầu đậm đặc (tiểu cầu giảm thấp nhất khoảng 6 K/ul, do tình trạng bệnh nặng và thuốc điều trị cường giáp, kháng sinh), tình trạng dinh dưỡng (bệnh nhân có đái tháo đường tip 2, trong tình trạng loạn thần ăn uống kém, thất thường, kiểm soát đường huyết khó bên cạnh đó kết hợp với các BS vật lý trị liệu để có các bài tập về hô hấp, vận động. Sau 9 ngày điều trị tại khoa A3, bệnh nhân đã trở lại trạng thái gần như bình thường về tri giác tỉnh táo hoàn toàn, các dấu hiệu sinh tồn (mạch 76 lần/phút, không sốt, không cần hỗ trợ hô hấp) về sinh hóa (bạch cầu 10 K/ul, tiểu cầu 164 K/ul, fT4: 1.5 ng/dl, Na/K: 140/3.75 mmol/l, Creatinin: 47 μmol/l, Pro-calcitonin: 0.36 ng/ml, PCR SARS-CoV-2 (-). Bệnh nhân được xuất viện vào ngày 27/09/2021, tiếp tục điều trị thuốc cường giáp, đái tháo đường và được dặn dò kỹ chế độ ăn cũng như tái khám lại nội tiết khi hết thuốc hoặc có triệu chứng bất thường.

  

Hình ảnh lúc bệnh nhân xuất viện và sau khi về nhà

Lời kết: Cơn bão giáp là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp, đặc biệt cơn bão giáp trên bệnh nhân nhiễm Covid-19 lại càng hiếm gặp hơn nữa nhưng hậu quả rất nặng nề với tỉ lệ tử vong cao lên đến hơn 30%. Việc phát hiện bệnh lý kịp thời và điều trị tích cực là yếu tố quyết định tăng tỉ lệ sống còn cho bệnh nhân. Khi điều trị nội khoa không hiệu quả trong vòng 24 giờ, thay huyết tương nên được đặt ra để cứu sống người bệnh vì đó là “vũ khí” mà chúng ta có thể dùng phối hợp với điều trị nội khoa tích cực. Điều này đã được ghi nhận trong các khuyến cáo như:

  Hiệp hội thay huyết tương Hoa Kỳ (ASFA 2013)

­ Thuộc nhóm III: chỉ định tùy trường hợp.

­ Grade IIc: mức khuyến cáo yếu, bằng chứng thấp.

  Hội tuyến giáp và Hội nội tiết Nhật Bản (JTA/JES 2016)

­ Chỉ định tuyệt đối: bão giáp có suy gan cấp

­ Chỉ định tương đối: bão giáp không đáp ứng sau 24 – 48 giờ điều trị nội tích cực.

  Theo tác giả Muller, chỉ định thay huyết tương khi:

­ Có triệu chứng nặng: rối loạn tri giác, rối loạn tim mạch, bệnh cơ nặng.

­ Bão giáp thất bại điều trị nội.

­ Chống chỉ định điều trị nội: tăng men gan, tuyệt lạp bạch cầu…

­ Đôi khi, thực hiện trước phẫu thuật cấp cứu để ổn định bệnh nhân. 

Lợi ích của việc thay huyết tương

­ Lấy protein huyết thanh (TBG, Albumin, transthyretin), thay thế bằng những protein chưa bão hòa. 

­ Lấy những chất có vai trò về sinh bệnh học trong bão giáp: hormon tự do, tự kháng thể (TRAb), catecholamine, cytokines, toxins. 

­ Lấy 5’ monodesiodase (enzym này có vai trò chuyển T4 thành T3), do đó giúp giảm tạo T3. 

Tuy thay huyết tương là phương pháp điều trị có mức khuyến cáo mạnh, nhưng bằng chứng yếu (theo hiệp hội tuyến giáp Nhật – Guideline JTA 2016), nhưng hiệu quả của phương pháp này mang lại cho bệnh nhân này là không thể chối cãi. Qua đây cũng cho chúng ta cũng thấy rằng có một sự phối hợp kịp thời và nhuần nhuyễn của nhiều chuyên khoa trong nhóm các bác sĩ của khu điều trị Covid đã mang lại một kết quả tuyệt vời đó là sự phục hồi & nụ cười hạnh phúc của bệnh nhân khi xuất viện.

 


Tin nổi bật

Tìm bác sĩ

Video