Cập nhật những tiến bộ trong điều trị bệnh lý nội khoa: Từ viêm gan B, đái tháo đường đến đột quỵ, tổn thương thận cấp

Trong chuyên đề “Cập nhật những tiến bộ trong điều trị bệnh lý nội khoa” tại Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2023 do Bệnh viện Nhân dân Gia Định tổ chức vào ngày 28/07/2023, các chuyên gia đã cập nhật tiến bộ về tiếp cận, điều trị các bệnh lý như viêm gan B, tổn thương thận cấp trong cộng đồng, viêm khớp dạng thấp, đột quỵ thiếu máu não, đái tháo đường kèm bệnh thận mạn…

Sử dụng phương pháp TAF trong điều trị bước đầu ở bệnh nhân viêm gan B mạn có kèm xơ hóa gan

Mở đầu hội nghị với bài báo cáo “chiến lược tiếp cận mới trong quản lý viêm gan B mạn – 2023”, ThS.BS Võ Hồng Minh Công – Phó Giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, vi rút viêm gan siêu vi B có ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe, gây ra 57% trường hợp mắc phải xơ gan và 78% trường hợp mắc phải ung thư gan. Đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới. Vi rút viêm gan siêu vi B chiếm tỷ lệ rất cao, tại Việt Nam có tần suất nhiễm bệnh được đánh giá ở mức độ cao, được xếp nằm trong vùng đỏ. Theo tổ chức Y tế Thế Giới, cần phải tầm soát đối với người lớn ít nhất một lần trong đời.

Đối với một số người bệnh mắc phải ung thư gan, trước đó vẫn không biết bản thân nhiễm loại vi rút này. Do đó, trong năm 2023 các tổ chức thế giới đã đề nghị chúng ta phải làm như thế nào để tầm soát và điều trị cho bệnh nhân. Theo tiêu chí Y tế Thế giới đến năm 2025 tỉ lệ nhiễm và mắc bệnh ung thư gan giảm còn 11,9%. Để đạt được yếu tố này cần phải dựa vào 3 yếu tố mặt cơ là HBsAg, Anti HBc, Anti HBs để tầm soát cho bệnh nhân.

“Theo nghiên cứu, việc sử dụng phương pháp TAF trong điều trị bước đầu ở bệnh nhân viêm gan B mạn có kèm xơ hóa gan được xác định bằng mô học, đưa ra kết quả sơ bộ rằng TAF có hiệu quả và dung nạp tốt ở bệnh nhân viêm gan B mạn chưa từng điều trị. Thuốc kháng vi rút đầu tay có hiệu quả trên bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị, giai đoạn không hoạt động có ALT bất thường và tải lượng vi rút thấp.

Ở bệnh nhân viêm gan B mạn với xơ hoá gan tiến triển và đáp ứng chưa tối ưu với các thuốc NUCs khác, TAF chứng minh được hiệu quả, dung nạp tốt và cải thiện đáng kể độ cứng của gan. Việc chuyển đổi sang TAF trên những bệnh nhân ghép thận mắc viêm gan B mạn đem lại hiệu quả tốt”. ThS.BS Võ Hồng Minh Công nhấn mạnh

ThS.BS Võ Hồng Minh Công đưa ra kết luận: “Viêm gan vi rút B là một bệnh lý mạn tính để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Cần tầm soát cho tất cả mọi người và các đối tượng nguy cơ cao. Với TAF là một phương pháp kiểm soát có hiệu quả an toàn điều trị viêm gan vi rút B mạn tính, ít có tác dụng phụ, an toàn cho thận và xương. Phương pháp TAF có thể ngăn ngừa lây vi rút viêm gan B từ mẹ sang con”.

Tiếp cận chẩn đoán và xử trí tổn thương thận cấp trong cộng đồng

Tiếp nối phiên báo cáo với nội dung “Tiếp cận chẩn đoán và xử trí tổn thương thận cấp trong cộng đồng”, ThS.BS Bùi Thị Ngọc Yến – Khoa Nội tiết – Thận, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Phân môn Thận – Bộ môn Nội, Trường Đại Học Y Dược TPHCM cho biết, tổn thương thận cấp là tình trạng giảm đột ngột chức năng thận trong vài giờ đến vài ngày. Có thể diễn tiến từ một thận bình thường sang thận tăng nguy cơ tổn thương, giãn động mạch cầu thận và suy thận. Quá trình này có thể thoái lui, chức năng thận có thể phục hồi, tuy nhiên cũng có những trường hợp chức năng thận không phục hồi và đưa bệnh nhân bước vào suy thận giai đoạn cuối, cần phải điều trị thay thế thận liên tục.

Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp mới, sẽ thấy được tần suất tổn thương thận cấp ở các nước có thu nhập trung bình và thấp tăng lên. Đặc điểm tổn thương thận cấp ở các nước có mức thu nhập trung bình và thấp khác hơn nhiều so với các nước thu nhập cao.

Tổn thương thận cấp ở các nước thu nhập cao chủ yếu xảy ra ở ICU hoặc khoa bệnh nội trú, ngược lại đến 80% tổn thương thận cấp ở các nước đang phát triển, các nước thu nhập trung bình thấp xảy ra trong cộng đồng. Các bác sĩ cấp cứu cũng như các bác sĩ khoa bệnh thường là những người sẽ tiếp cận bệnh nhân đầu tiên đến 60%.

Năm 2013, Hội Thận học thế giới đã đưa ra chiến lược The 0by25 Initiative (cố gắng đưa những tử vong do tổn thương thận cấp mà có thể tránh được về 0 vào năm 2025). Mục tiêu của chiến dịch là nhằm nâng cao nhận thức của các bác sĩ về tổn thương thận cấp cũng như việc chẩn đoán và điều trị, chiến dịch được thực hiện qua 5 bước (5 chữ R). Đầu tiên là nhận diện được những nguy cơ, thứ hai là chẩn đoán kịp thời, thứ ba là can thiệp và chẩn đoán xác định tổn thương thận, thứ tư là hỗ trợ cho thận và cuối cùng là phục hồi chức năng của thận.

ThS.BS Bùi Thị Ngọc Yến – Khoa Nội tiết – Thận, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Phân môn Thận – Bộ môn Nội, Trường Đại Học Y Dược TPHCM

ThS.BS Bùi Thị Ngọc Yến đi đến kết luận: “Tổn thương thận cấp ở các nước thu nhập trung bình thấp chủ yếu xảy ra trong cộng đồng. Cần đánh giá nguy cơ tổn thương thận cấp, theo dõi thường xuyên, phòng ngừa tiên phát. Can thiệp sớm bằng các phác đồ cơ bản. Cần theo dõi lâu dài sau khi tổn thương thận cấp hồi phục”.

Cập nhật phương thức điều trị viêm khớp dạng thấp

Tiếp tục với bài báo cáo “Cập nhật điều trị viêm khớp dạng thấp, biến chứng phổi kẽ/RA mới nổi”, ThS.BS Dương Minh Trí – Phó Trưởng khoa Nội HH-CXK, Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, viêm khớp dạng thấp là một bệnh hệ thống tự miễn, viêm khớp mãn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân.

Triệu chứng lâm sàng trong viêm khớp dạng thấp là ban đầu, hầu hết bệnh nhân sẽ thấy cứng khớp, đặc biệt về buổi sáng, sẽ cảm thấy mệt mỏi, đau khớp (sưng khớp ban đầu có thể chưa rõ và có thể xảy ra tình trạng sót nhẹ.

Điều trị triệu chứng thông qua thuốc kháng viêm giảm đau, không dùng Steroid trong thời gian chưa được chẩn đoán. Steroid chỉ dịnh dùng ngắn ngày sau xác định RA, chung DMARDs.

Qua phần trình bày báo cáo, ThS.BS Dương Minh Trí kết luận: “Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống với viêm khớp mạn tính và ảnh hưởng tới toàn thân. Điều trị đúng và sớm giúp người bệnh thoát khỏi tàn phế, giảm các biến chứng của bệnh và của điều trị. Methotrexate được sử dụng đầu tiên, -TNFa, -IL6, JAK là một chọn lựa khi có chỉ định thuốc sinh học. ILD biến chứng trên RA, tiến triển là yếu tố thách thức điều trị.”

ThS.BS Dương Minh Trí – Phó Trưởng khoa Nội HH-CXK, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Thực tiễn lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm Candida máu ở bệnh nhân ICU

Với đề tài báo cáo “Tình trạng nhiễm Candida máu ở bệnh nhân ICU nội khoa”, TS.BS Huỳnh Văn Ân – Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Phó Chủ tịch, Tổng thư ký Liên chi Hội Hồi sức Cấp cứu TPHCM cho biết, trong số hơn 1,5 triệu loại vi nấm trên trái đất có khoảng 300 loài gây bệnh ở người. Khoảng 150 triệu người bị nhiễm nấm nạng đe doạ tính mạng và gây hơn 1,6 triệu ca tử vong hàng năm. Hơn 90% tử vong là do nhiễm 1 trong 4 chi nấm Candida, Aspergillus, Cryptococcus và Pneumocystis.

Nhiễm nấm xâm lấn được xác định khi có mặt của nấm sợi hoặc nấm men ở các mô sâu được xác nhận bằng xét nghiệm nuôi cấy hoặc mô bệnh học.

Tỷ lệ mắc, phân bố chủng và tình hình nhạy cảm thuốc kháng nấm ở bệnh nhân ICU nội khoa tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Nhiễm Candida huyết là vấn đề đáng chú ý ở bệnh nhân ICU, chiếm 1,4% tỉ lệ nhiễm candida huyết ở bệnh nhân ICU Nội khoa. Các chủng nấm thường gặp là Candida tropicalls (54,5%), Candida glabrata (22,7%), Candida albicans (13,6%), Candida (4,6%) và Candida dubliniensis (4,6%).

Nhiễm Candida có thể xảy ra ở hầu hết các vị trí của cơ thể. Thường ở các màng nhầy (trong miệng, cơ quan sinh dục…). Khi Candida có trong máu, bệnh được gọi là nhiễm Candida huyết (Cadidemia). Nhiễm Candida có thể lan truyền từ máu đến các phần khác của cơ thể (như mắt, thận, gan và não), được gọi là nhiễm Candida huyết xâm lấn (Invasive Candidemia).

TS.BS Huỳnh Văn Ân – Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Phó Chủ tịch, Tổng thư ký Liên chi Hội Hồi sức Cấp cứu TPHCM

Dấu hiệu và triệu chứng nhiễm Candida huyết là sốt, hồng ban ở da, mệt mỏi, suy nhược, huyết áp thấp, đau cơ, thay đổi thị lực hoặc dấu hiệu nhiễm ở mắt, đau đầu và dấu hiệu thần kinh, đau bụng.

Chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn vẫn còn là thách thức khi trên lâm sàng không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Việc soi, cấy được thực hiện nhưng không nhạy, 10-20% bệnh nhân nhiễm Candida có lấy máu. Các bệnh phẩm ở sâu trong mô thường khó lấy và cho kết quả chậm (trung bình trong 35 giờ), các kỹ thuật khác áp dụng trong điều trị chưa được phổ biến rộng rãi.

Sau bài báo cáo, TS.BS Huỳnh Văn Ân đi đến kết luận: “Nhiễm nấm huyết đang ngày càng phổ biến, đặc biệt ở ICU. Việc phân biệt do nhiễm khuẩn huyết do vi trùng còn khó khăn, dẫn đến điều trị muộn. Cần điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm ngay khi có thể”.

Tiến bộ mới điều trị, dự phòng đột quỵ thiếu máu não: Từ lý thuyết đến lâm sàng

Tiếp nối phiên báo cáo với nội dung “Tiến bộ mới điều trị, dự phòng đột quỵ thiếu máu não: Từ lý thuyết đến lâm sàng”, ThS.BS CK2 Võ Văn Tân – Trưởng khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 2 và nguyên nhân gây tử vong, tàn tật cộng lại đứng hàng thứ 3 trên thế giới. Ước tính chi phí toàn cầu của đột quỵ năm 2017 là hơn 861 tỉ đô la Mỹ (1,12% GDP toàn cầu). Lượng bệnh nhân chủ yếu đến từ các nước có thu nhập thấp và trung bình.

Tại Việt Nam, hàng năm ước tính có khoảng 200.000 ca đột quỵ với chỉ số sống sót là 50% và có 70-85% có di chứng, chỉ 10% trở về được với cuộc sống bình thường. Cơn thiếu máu não thoáng qua có dấu thần kinh khu trú hồi phục trong vòng 24 giờ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hầu hết bệnh nhân sẽ khỏi trước 1 giờ, trên phân nữa TIA theo định nghĩa cũ có tổn thương trên DWI. Sinh lý tương tự đột quỵ, không rõ lý do chỉ gây TIA.

Nhồi máu não nhẹ là 1 loại nhồi máu não (đã có thiếu máu gây hoại tử mô não), diễn biến trong thời gian ngắn, có hồi phục tốt. Khó khăn trong việc chẩn đoán TIA chủ yếu vẫn là lâm sàn và bệnh sử. Có đến 60% bệnh nhân đến khám TIA nhưng chẩn đoán cuối cùng lại không phải TIA.

ThS.BS CK2 Võ Văn Tân – Trưởng khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

ThS.BS.CK2 Võ Văn Tân kết luận: “Cần tiếp cận bệnh nhân một cách toàn diện qua việc phân tầng nguy cơ và điều trị dự phòng theo nguyên nhân. Nguy cơ tái phát cao đặc biệt trong 48 giờ đầu. TIA và đột quỵ nhẹ thường gặp 1/3 đến ½ đột quỵ thiếu máu não. Điều trị tích cực và sớm TIA và Minor Stroke làm giảm 80% nguy cơ tái phát đột quỵ, Tenecteplase xem xét trong điều trị tắc động mạch lớn.

Lợi ích của giải pháp kết hợp Empagliflozin và Linagliptin trong điều trị đái tháo đường kèm bệnh thận mạn

Kết thúc phiên báo với nội dung “Bảo vệ toàn diện bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận mạn”, BS.CKII Lê Nguyễn Thuỵ Khương – Trưởng khoa Nội Tiết – Thận. Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận mạn. Tần suất mới mắc bệnh thận mạn theo nguyên nhân mỗi 100,000 người năm 2016, theo đó đái tháo đường chiếm 42%, tăng huyết áp chiếm 18%, viêm cầu thận chiếm 18% và các bệnh khác chiếm 22%.

Đái tháo đường kèm bệnh thận mạn làm tăng tần suất biến cố tim mạch, suy thận và tử vong, tăng chi phí điều trị. Theo khuyến cáo của KDIGO2022, quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân bệnh thận mạn cần chăm sóc toàn diện, sau đó theo dõi đường huyết và đặt ra mục tiêu. Cần thay đổi lối sống, sử dụng thuốc giảm đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận mạn, thực hiện các tiếp cận để quản lý người bệnh. Kiểm sát đường huyết tích cực giúp giảm 20% biến cố thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

“Tiếp cận phối hợp từng bước khó duy trì đường huyết mục tiêu để phòng ngừa các biến chứng đái tháo đường. Những nhóm thuốc ít gây nguy cơ hạ đường huyết gồm nhóm Lower risk: SGLT2 inhibitors, GLP1 RA, DPP4 inhibitors, Metformin, TZDs. Một trong những giải pháp mới là việc phối hợp Empagliflozin và Linagliptin giảm HbA1c tốt hơn từng thành phần ở bệnh nhân chưa dùng thuốc hạ đường huyết”, BS.CKII Lê Nguyễn Thuỵ Khương nhấn mạnh.

Lợi ích trên thận của Empagliflozin và Linagliptin làm giảm 39% bệnh thận mới mắc hoặc diễn tiến xấu. Viên phối hợp Empagliflozin/ Linagliptin giúp đơn giản hóa điều trị, có thể được dùng cùng hoặc không cùng thức ăn và vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày.

Các cán bộ nhân viên y tế chăm chú lắng nghe bài báo cáo

Qua phần trình bày báo cáo, BS.CKII Lê Nguyễn Thuỵ Khương đi đến kết luận: “Cần cân nhắc tiếp cận sớm đa yếu tố để điều trị đái tháo đường kèm bệnh thận mạn. Bên cạnh kiểm soát đường huyết, cần quan tâm đến kết cục của tim – thận. Sự kết hợp hai loạn thuốc Empagliflozin và Linagliptin dựa trên các cơ chế bổ sung lẫn nhau và đưa ra các bằng chứng lâm sàng.

Nguồn ALOBACSI