Những điểm mới trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam

Mở đầu Hội nghị Khoa học kỹ thuật của Hội nghị khoa học thường niên 2023 Bệnh viện Nhân dân Gia Định là chuyên đề “Phát triển của chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa – Gan mật”. Theo đó, phiên báo cáo đã cập nhật các kiến thức y khoa xoay quanh bệnh lý ung thư đại trực tràng – là một trong những bệnh lý phổ biến hiện nay. Chương trình có sự tham dự của các y bác sĩ, nhà khoa học trong – ngoài bệnh viện và quốc tế.

Đánh giá tưới máu trong phẫu thuật đại trực tràng giúp giảm tỷ lệ biến chứng trên miệng nối

Mở đầu hội nghị, ThS.BS Dương Phát Minh – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định đem đến đề tài “Ứng dụng ICG đánh giá tưới máu miệng nối trong phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng”

Trong phẫu thuật đại trực tràng đáng sợ nhất là biến chứng xì rò miệng nối, chiếm tỷ lệ từ 3 – 19%, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và chi phí điều trị, điều đáng lo nhất là tăng tỷ lệ tái phát ung thư.

ThS.BS Dương Phát Minh cho biết, yếu tố nguy cơ của xì rò miệng nối bao gồm: hút thuốc lá, tiểu đường, bệnh nhân có hóa trị, xạ trị, bệnh nhân có biến cố trong mổ. Để đảm bảo miệng nối không xì cần đảm bảo 2 yếu tố: miệng nối cần phương pháp đáp ứng tốt và đảm bảo về các tiêu chí của kỹ thuật (sự toàn vẹn của miệng nối).

Để đánh giá miệng nối có tối ưu hay không sẽ dựa vào kinh ngiệm của kỹ thuật viên, xem màu mày sắc có hồng hào hay không nhưng màu sắc đại tràng rất ít thay đổi nên khó theo dõi. Bên cạnh đó là đánh giá nhu động ruột, tuy nhiên đối với ung thư đại tràng nhu động ruột khá ít (lâu lâu mới có một cơn) nên rất khó đánh giá và sau khi cắt đại tràng phải xem phần còn lại có chảy máu hay không.

ThS.BS Dương Phát Minh – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Về các phương tiện hiện đại hơn có siêu âm Doppler, đo độ bão hòa oxy mô,… Nhìn chung, các phương pháp này khó thực hiện thường quy, chưa được chấp nhận rộng rãi. Trong những năm gần đây các nghiên cứu về ICG ngày càng nhiều.

ICG (Indocyanine green) là Tricrbocyanine trơ, tích điện âm, tan trong nước, được FDA chấp thuận cho sử dụng lâm sàng vào năm 1959. ICG liên kết với protein huyết tương, ít đi vào mô kẽ. Được gan bài tiết mà không có sự thay đổi nào và gần như được bài tiết hoàn toàn qua gan dưới dạng không liên hợp trong mật khoảng 8 phút sau khi tiêm, tùy thuộc vào chức năng và mạch máu của gan. Đây là phương tiện rẻ tiền, an toàn, dễ thực hiện, tuy nhiên là phẫu thuật còn mới, độ tin cậy thấp, vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu.

ThS.BS Dương Phát Minh kết luận: “Việc đánh giá tưới máu trong phẫu thuật đại trực tràng hiệu quả sẽ giúp ích nhiều trong giảm tỷ lệ biến chứng trên miệng nối. Trước đây, để đánh giá tưới máu miệng nối phẫu thuật viên chủ yếu quan sát bằng mắt thường, nay có chất nhuộm ICG dưới hệ thống nội soi tăng sáng giúp đánh giá tốt hơn, từ đó giảm tỉ lệ xì rò miệng nối do thiếu máu nuôi. ICG còn có ứng dụng rộng rãi hơn trong nạo hạch ung thư, đánh giá chức năng gan”.

Ung thư đại trực tràng chiếm tỷ lệ mắc rất cao

Chương trình được tiếp nối với bài báo cáo “Tính an toàn trong phẫu thuật cắt nối đại tràng bằng dụng cụ hỗ trợ tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định” của BS.CK2 Ngô Quang Duy – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.

Thống kê năm 2020, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở cả hai giới đứng hàng thứ 4 và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3. Tuy nhiên, tại Việt Nam tỷ lệ ung thư đại trực tràng mắc ở hai giới đứng hàng thứ 5, trong đó tỷ lệ tử vong ung thư đại tràng xếp hàng thứ 8 và trực tràng xếp hàng thứ 6.

Hiện nay, điều trị ung thư đại trực tràng là điều trị đa mô thức (hóa trị, xạ trị, hóa trị trước và sau mổ với thuốc nhắm trúng đích, phẫu thuật). Trong đó, phẫu thuật đóng vai trò chính. Vấn đề khâu nối miệng nối trong phẫu thuật đại trực tràng rất quan trọng vì ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Trước đây sẽ khâu nối bằng tay (1 lớp hoặc 2 lớp), sau này với sự phát triển của khoa học kỹ thuật có thể khâu nối bằng máy (kỹ thuật stapler).

BS.CK2 Ngô Quang Duy – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Để tìm hiểu khi thực hiện khâu nối có vấn đề gì xảy ra, máy khâu nối có an toàn hay không,… Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã thực hiện nghiên cứu với 2 mục tiêu: xác định tỷ lệ xì rò và đánh giá các yếu tố lên quan ở miệng nối, tại miệng nối, xung quanh miệng nối.

Tiêu chuẩn chọn bệnh là bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, chẩn đoán ung thư đại trực tràng dựa vào kết quả dựa vào kết quả giải phẫu bệnh và bệnh nhân được cắt nối ruột bằng máy khâu cắt nối. Loại trừ các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật cắt đại trực tràng làm sạch, nối tắt trên u; phẫu thuật đại trực tràng kèm các phẫu thuật lớn khác như cắt dạ dày, tử cung, bàng quang, thận,…

BS.CK2 Ngô Quang Duy thống kê: “Từ năm 2019 – 2021, có 308 trường hợp, trong đó phẫu thuật chương trình 238 trường hợp và phẫu thuật cấp cứu 70 trường hợp. Kết quả nghiên cứu, tỷ lệ trên ≥ 70 tuổi chiếm 26%, nam giới là 48,7%. BMI 22,7 trong đó thừa cân béo phì chiếm 10,6%, một số nhóm nghiên cứu cho thấy đối với thừa cân, béo phì phẫu thuật nội soi chiếm ưu thế.

Về bệnh lý đi kèm, có 2 nhóm chính là tiểu đường (21,4%) và tim mạch (43,9%). Về lâm sàng,ghi nhận 2 tình trạng chính là tắc ruột 18,5% và không chuẩn bị đại tràng (80,2%), là một trong những vấn đề còn bàn cãi. Trong phẫu thuật chương trình hầu như là phẫu thuật nội soi, còn phẫu thuật cấp cứu tỷ lệ phẫu thuật nội soi và mổ mở là như nhau.

Về các kết quả trong mổ, thời gian phẫu thuật trung bình là 206 phút. Sau khi mổ thường dẫn lưu ổ bụng để theo dõi nhưng một số báo cáo gần đây kết luận việc dẫn lưu ổ bụng không giảm được tỷ lệ xì rò mà hạn chế được mức độ của biến chứng. Theo kinh nghiệm, nếu kiểm soát tốt có thể không cần đặt dẫn lưu”.

Chuyên gia kết luận, tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 20,1%, tỷ lệ xì rò miệng nối 2,9%. Trong đó, yếu tố thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23,5) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có biến chứng và không có biến chứng. Trong khi đó, các yếu tố liên quan đến biến chứng tại miệng nối như phẫu thuật nội soi, mổ hở, mổ chương trình, mổ cấp cứu, vị trí cắt, thời gian mổ và loại miệng nối không có sự khác biệt. Các yếu tố ngoài miệng nối bao gồm: độ tuổi, giới tính, bệnh lý đi kèm, nuôi dưỡng tĩnh mạch cũng không có sự khác biệt.

Tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất trong ung thư đại trực tràng

Xoay quanh chủ đề “Cắt nối đại tràng hai thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái”, ThS.BS Đỗ Thị Thu Phương – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định chia sẻ: “Tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất trong ung thư đại trực tràng, chiếm tỷ lệ 20%. Trong điều trị tắc ruột vấn đề cần quan tâm là giải áp ruột và điều trị nguyên nhân gây tắc. Phương pháp phẫu thuật sẽ tùy thuộc vào vị trí khối u”.

ThS.BS Đỗ Thị Thu Phương – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Về các phương pháp điều trị thường gặp trong ung thư tắt ruột non, ung thư đại tràng trái từ xưa đến nay có thứ nhất là phẫu thuật Hartmann. Phương pháp phẫu thuật này không thực hiện miệng nối nên giảm tỷ lệ xì rò miệng nối. Tuy nhiên, chỉ có 60% trường hợp phục hồi lưu thông ruột. Phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo có tiên lượng tử vong từ 0 – 34% và biến chứng từ 5 – 57%.

Phương pháp thứ hai thường được lựa chọn là phẫu thuật cắt nối đại tràng một thì cấp cứu. Phẫu thuật này phải đối diện với nguy cơ là xì rò miệng nối, khả năng nạo hạch không đủ trong ung thư. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật này thành công bệnh nhân sẽ tránh được các biến chứng của mang hậu môn nhân tạo, cũng như thời gian nằm viện ngắn.

Phương pháp tiếp theo là phẫu thuật hai thì, với thì đầu là mở hậu môn nhân tạo trên dòng qua phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mổ hở và thì hai cắt đại tràng nội soi. Phương pháp này giúp bệnh nhân đánh giá được tình trạng dinh dưỡng, tối ưu hóa vấn đề nội khoa. Sau đó, sẽ tiến hành nội soi để cắt đại tràng cho bệnh nhân, tuy nhiên, thời gian nằm viện kéo dài.

ThS.BS Đỗ Thị Thu Phương đúc kết: “Nên xem xét lựa chọn phẫu thuật nội soi cả hai thì hoặc thì một mở nhỏ làm hậu môn nhân tạo, sau đó mổ thì hai phẫu thuật nội soi cắt đại tràng cho những trường hợp tắc ruột do ung thư đại trực tràng trái còn cắt được vì tuy thời gian nằm viện dài hơn những tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn.

Cắt thực quản dạ dày là phương pháp điều trị ung thư dạ dày chủ yếu

Về nội dung “Một số kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt bán phần trên dạ dày điều trị u 1/3 trên dạ dày: chia sẻ kinh nghiệm và các lưu ý kỹ thuật”, ThS.BS Nguyễn Tuấn Anh – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định nhận định: “Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý phổ biến trên thế giới. Tại Việt Nam ung thư dạ dày đứng hàng thứ 4, có thể gặp ở mọi vị trí nhưng vùng tâm vị có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây”.

Điều trị phẫu thuật chủ yếu trong thế kỷ 20 là cắt thực quản dạ dày. Tuy nhiên, kết quả mang lại không được như mong đợi, cả về mặt ung thư học, cũng như phương pháp mổ quá nặng nề. Việc phân loại ung thư EGJ được phát triển nhằm giúp đưa ra cá quyết định lâm sàng, để lựa chọn trường hợp nào nên cắt bỏ dạ dày và trường hợp nào nên cắt bỏ thực quản để đạt được hiệu quả điều trị cao nhất.

ThS.BS Nguyễn Tuấn Anh – Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Theo nghiên cứu, cắt bán phần trên dạ dày sẽ ít giảm cân hơn, nồng độ Hemoglobin giảm ít hơn so với cắt toàn bộ dạ dày và có ý nghĩa thống kê. So sánh các hướng tiếp cận phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định chỉ tiếp cận qua ngả ngực phải, ngả thực quản hoặc ngả ổ bụng và không tiếp cận qua ngả ngực trái.

Sau khi cắt xong, cần phục hồi lưu thông ruột, trong đó có một số kỹ thuật như nối thực quản với ống dạ dày; nối thực quản với dạ dày và tạo hình Doule flap (Kamikawa technique); nối thực quản với dạ dày theo phương pháp Doule tract; nối thực quản với dạ dày bằng quai ruột biệt lập. Hiện tại Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định sử dụng 3 kỹ thuật đầu tiên.

ThS.BS Nguyễn Tuấn Anh chia sẻ: “Về kinh nghiệm thực tế, tiếp cận ngả bụng khó khăn do phẫu trường vùng thực quản ngực – bụng hẹp. Dễ tổn thương thủng màng phổi trong lúc nạo hạch trung thất lưới, dẫn đến tràng dịch màng phổi và nạo hạch trung thất dưới dễ bỏ sót. Bên cạnh đó, thực hiện miệng nối thực quản – ruột non khó khăn do phẫu trường hẹp nên phẫu thuật viên cần kiên nhẫn và tỉ mỉ. Nếu không khâu đóng trụ hoành sẽ dễ gây biến chứng thoát vị hoành sau mổ. Sau mổ điều lo lắng nhất là trào ngược dạ dày và xì miệng nối”.

Nguồn ALOBACSI