Thuyên tắc phổi: Cập nhật phương pháp mới và những điểm cần lưu ý trong điều trị

Thuyên tắc phổi là bệnh lý thường gặp và gây tử vong với tỉ lệ khoảng 30%. Tuy nhiên, tử suất có thể giảm đáng kể nhờ chẩn đoán và điều trị sớm. Việc cập nhật phương pháp mới và những điểm cần lưu ý trong điều trị các vấn đề bệnh lý thuyên tắc phổi đã được đề cập trong phiên báo cáo với chủ đề “Đa mô thức trong điều trị thuyên tắc phổi” tại Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2023 do Bệnh viện Nhân dân Gia Định tổ chức vào ngày 28/07/2023.

“Thuyên tắc phổi phải nghĩ đến mới chẩn đoán được”

Mang đến cái nhìn tổng quan và một số phương pháp điều trị thuyên tắc phổi, PGS.TS.BS Hoàng Văn Sỹ – Trưởng Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy, Trưởng Bộ môn Nội Tổng quát Trường Đại học Y dược TPHCM, mở đầu phiên báo cáo với chủ đề “Cập nhật chẩn đoán và điều trị nội khoa thuyên tắc phổi”.

Phó giáo sư cho biết, theo thống kê, tỷ lệ mắc thuyên tắc phổi gia tăng mỗi năm. Nhưng những năm trở lại đây, tỷ lệ tử vong do bệnh lý này đang có chiều hướng giảm. Điều đó cho thấy sự tiến bộ trong tiếp cận, chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi ngày một có hiệu quả.

Tuy nhiên, khảo sát trên diện rộng, việc tiếp cận và điều trị thuyên tắc phổi nguy cơ cao vẫn là một thách thức. Cụ thể, theo phân tích gộp năm 2023, tỷ lệ tử vong do thuyên tắc phổi trong bệnh viện khoảng 28,3%, tử vong sau 30 ngày là 30,2%, tỷ lệ người mắc biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện là 13,8% và xuất huyết nội sọ chiếm 3,6%.

Vị chuyên gia nhấn mạnh, “thuyên tắc phổi phải nghĩ đến mới chẩn đoán được”. Theo đó, có 3 câu hỏi cần trả lời khi tiếp cận thuyên tắc phổi.

Thứ nhất, “Bệnh nhân có thực sự bị thuyên tắc phổi không?”, cần có nhiều phương tiện để đưa ra kết luận. Trong đó, có các yếu tố lâm sàng, các thang điểm để đánh giá nguy cơ bệnh nhân bị thuyên tắc phổi hay xác suất mắc thuyên tắc phổi cao/thấp/trung bình. Đồng thời, có các cận lâm sàng, dấu ấn về mặt sinh hóa, các xét nghiệm hình ảnh.

Từ câu hỏi trên, nếu xác định bệnh nhân mắc thuyên tắc phổi hoặc khả năng thuyên tắc phổi rất cao, theo khuyến cáo, bác sĩ có thể áp dụng điều trị heparin. Nếu tiến triển tốt thì tiếp tục điều trị lâu dài cho bệnh nhân.

Thứ hai, “Bệnh nhân có phù hợp để tiêu sợi huyết không?”, trường hợp bệnh nhân có những yếu tố về mặt huyết động không ổn hoặc đã xử lý ban đầu với thuốc kháng đông, thấy sự hình thành huyết khối mới trong động mạch phổi… nếu thấy tình trạng cải thiện, bệnh nhân tiếp tục điều trị lâu dài với thuốc kháng đông.

Thứ ba, trường hợp không cải thiện, “Liệu có cân nhắc điều trị qua đường ống thông?” hoặc thực hiện phẫu thuật cấp cứu. Phương pháp điều trị qua đường ống thông là dự phòng điều trị sốc tim do suy thất phải trong những bệnh nhân được chẩn đoán thuyên tắc phổi.

Phó giáo sư Hoàng Văn Sỹ cho biết, gần đây, có xuất hiện một đội phản ứng nhanh trong thuyên tắc phổi (PERT). Mô hình này cần được đặt qua rất nhiều các bước về lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán và phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi.

Ông nhấn mạnh, mô hình PERT cần kết hợp đa chuyên khoa, vì vậy, khi áp dụng mô hình này, có thể nhận diện được nhiều bệnh nhân cần hỗ trợ không xâm lấn đến xâm lấn, kể cả việc nhận diện bệnh nhân tụt huyết áp. Từ đó, có lựa chọn điều trị tích cực và phù hợp hơn cho bệnh nhân. Đây cũng là nguyên nhân tỷ lệ bệnh nhân tử vong do thuyên tắc phổi giảm trong những năm gần đây.

Chuyên gia nhận định, trong điều trị thuyên tắc phổi, thuốc tiêu sợi huyết là vấn đề cần cân nhắc đối với những bệnh nhân thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động hoặc ngưng tim. Lựa chọn phương pháp điều trị bệnh nhân có nguy cơ trung bình ngày càng được nhiều người nhắc đến như tiêu sợi huyết liều thấp hoặc có thể can thiệp qua ống thông.

Sau giai đoạn tiêu sợi huyết, kháng đông đường uống NOAC là loại thuốc được khuyến cáo lựa chọn. Thời gian điều trị từ 3-6 tháng hoặc dài hơn tùy thuộc vào nguy cơ tái phát của bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong do thuyên tắc phổi chiếm đến 9,1% dù đã được chẩn đoán và điều trị

Nối tiếp phiên báo cáo với chủ đề “Vai trò X – Quang can thiệp trong điều trị huyết khối động mạch phổi”, TS.BS Nguyễn Đình Luân – Phó Chủ tịch Chi Hội Điện quang can thiệp Việt Nam, Phó Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, thuyên tắc phổi là bệnh lý cấp cứu tim mạch đứng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Tỷ suất 39-115/100.000 người, tỷ lệ tử vong rất cao, chiếm đến 9,1%. Nguyên nhân do bệnh nhân tuy đã được chẩn đoán nhưng việc điều trị không được thực hiện tích cực.

Những yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi bao gồm: người cao tuổi, chấn thương, ung thư, phẫu thuật lớn, thuốc ngừa thai chứa estrogen và các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp khác (đái tháo đường, tăng huyết áp, thuốc lá…).

TS.BS Nguyễn Đình Luân – Phó Chủ tịch Chi Hội Điện quang can thiệp Việt Nam, Phó Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Vị chuyên gia nhấn mạnh, về vấn đề điều trị, can thiệp nội mạch trong thuyên tắc phổi là hướng đi tiềm năng. Trong đó, kỹ thuật can thiệp điều trị đặt filter tĩnh mạch chủ dưới được các bác sĩ sử dụng thường quy, dành cho những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp chống chỉ định kháng đông hay huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp.

Kỹ thuật can thiệp điều trị đặt filter tĩnh mạch chủ dưới có 2 dạng. Thứ nhất, loại filter đặt vĩnh viễn sử dụng ở những bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối hoặc những bệnh nhân có thời gian sống còn so với thời gian đặt lưới lọc chi dưới thấp hơn.

Thứ hai, filter đặt tạm thời, sẽ được thu hồi sau khi điều trị ổn định bệnh lý nền và giải quyết nguy cơ thuyên tắc phổi.

Qua trình bày báo cáo, TS.BS Nguyễn Đình Luân kết luận, việc điều trị can thiệp nội mạch đang phát triển nhanh với nhiều nghiên cứu chuyên sâu cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và dụng cụ. Đây là kỹ thuật ít xâm lấn, do đó, mang lại hiệu quả cao cho các trường hợp thuyên tắc phổi có nguy cơ trung bình hoặc cao. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện cần có sự phối hợp đa chuyên khoa để có thể chẩn đoán, lựa chọn điều trị đúng và kịp thời.

Điều trị phẫu thuật thuyên tắc phổi có thể đạt tỷ lệ thành công đến 89%

Với chủ đề “Điều trị ngoại khoa thuyên tắc phổi: kết quả bước đầu tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định”, TS.BS Bùi Minh Thành – Trưởng Khoa Phẫu thuật Tim Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, thuyên tắc phổi gây ra 300.000 ca tử vong/năm tại Mỹ. Tại châu Âu, tỷ lệ này lên đến 370.000 ca tử vong/năm. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong ngay khi bệnh khởi phát là 34%, còn phát thiện trong tử thi là 59%, 7% số ca đã chẩn đoán được nhưng không kịp điều trị.

Theo nghiên cứu của Stein, có 46/1300 bệnh nhân có quan hệ tuyến tính ngưng hô hấp tuần hoàn và tỷ lệ tử vong trước phẫu thuật/can thiệp ở thuyên tắc phổi cấp. Từ thập niên 1950 đến 1960, thuyên tắc phổi được thực hiện ở châu Âu và châu Mỹ, thường được thực hiện vào cuối tuần.

Năm 1908, Friedrich Trendelenburg là người đầu tiên thực hiện lấy huyết khối động mạch phổi, mở ngực trái nhưng không trường hợp nào sống sót. Đến năm 2024, Martin Kirscher đã tiến hành thành công ca đầu tiên. Năm 1931, J. H. Gibbon nghiên cứu và phát minh ra máy tim phổi nhân tạo, mở ra kỷ nguyên mới.

TS.BS Bùi Minh Thành – Trưởng Khoa Phẫu thuật Tim Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Dấu mốc quan trọng nhất trong điều trị thuyên tắc phổi là vào năm 1961, Denton Cooley đã phẫu thuật điều trị thuyên tắc phổi cấp thành công lần đầu tiên trên thế giới.

Tiến sĩ chia sẻ, tại Việt Nam, trước năm 2018, chưa có công bố nào về điều trị phẫu thuật thuyên tắc phổi. Đến tháng 1/2018, Bệnh viện Nhân dân Gia Định lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật thuyên tắc phổi và thành công.

Qua thực hiện các ca phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, vị chuyên gia cho biết, có đến 90% bệnh nhân là nữ và độ tuổi thường gặp nhất là từ 54-70 tuổi. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thuyên tắc phổi trong các ca phẫu thuật này bao gồm: ung thư chiếm gần 70%, thuyên tắc tĩnh mạch chi dưới là 11,1%, 11,1% do liệt nửa người, 22,2% do Covid – 19 và 11,1% do dùng thuốc tránh thai.

Vị chuyên gia nhận định, việc tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật điều trị thuyên tắc phổi, cần sự phối hợp nhanh chóng và hiệu quả giữa các khoa cấp cứu, nội tim mạch, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật tim.

Đối với chỉ định phẫu thuật STS, cần đánh giá các vấn đề: chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết, thất bại với tiêu sợi huyết/lấy huyết khối bằng catheter. Sốc còn có khả năng tử vong trước khi tiêu sợi huyết có hiệu quả hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ. Huyết khối di chuyển tự do trong nhĩ phải. Đó là nhóm bệnh nhân được điều trị có nguy cơ cao.

Vị chuyên gia nhấn mạnh, thuyên tắc phổi có thể xảy ra tai biến, biến chứng trên nhiều cơ quan nếu không điều trị phẫu thuật kịp thời.

“Phẫu thuật sẽ mang lại nhiều thành công, 89% thành công, tôi đã cứu sống rất nhiều bệnh nhân kể cả bệnh nhân bị thuyên tắc phổi nặng”, TS.BS Bùi Minh Thành kết luận.

Thuyên tắc phổi mạn và tắc phổi do thuyên tắc huyết khối mạn có thể dẫn đến tử vong

Kết thúc phiên báo cáo với chủ đề “Thuyên tắc phổi mạn (CTED) và tắc phổi do thuyên tắc huyết khối mạn (CTEPH)”, ThS.BS Giang Minh Nhật – Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, thuyên tắc phổi là bệnh lý tim mạch nguy hiểm, biến chứng của thuyên tắc phổi không chỉ giới hạn trong giai đoạn cấp tính mà còn xuất hiện trong các biến chứng cấp tính, gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống. Thậm chí là tiên lượng tử vong của người bệnh.

Đối với biến chứng mạn tính của người thuyên tắc phổi, thuyên tắc huyết khối mạn và tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn là biến chứng lâu dài chính và cũng là bệnh lý lâm sàng mà bác sĩ tim mạch thường bỏ quên. Dẫn đến hệ quả là hầu hết các bệnh nhân CTED đến với chúng ta đều đã ở giai đoạn trễ.

ThS.BS Giang Minh Nhật – Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Chuyên gia chia sẻ nghiên cứu trên một bệnh nhân nữ 57 tuổi, có tiền căn ung thư vú trước đó 5 năm, đã được phẫu thuật và hoá trị. Đến tháng 12/2022, bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định với bệnh cảnh nguy cơ cao.

Qua phân tích nghiên cứu cho thấy, thuyên tắc huyết khối mạn (CTED) hay tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn (CTEPH) là 2 biến chứng chính ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân điều trị thuyên tắc phổi cấp đều diễn tiến thành hai biến chứng trên.

Về tần suất, trong 100 bệnh nhân điều trị, 6 tháng sau có 50% bệnh nhân thuyên tắc phổi không có khả năng gắng sức và không thể trở về như tình thường. 30-50% bệnh nhân có huyết khối dai dẳng trên hình ảnh học, 40% bệnh nhân có giới hạn gắng sức tim phổi.

Thuyên tắc phổi không chỉ nguy hiểm trong giai đoạn cấp mà trong giai đoạn dài hạn có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, có huyết khối dai dẳng động mạch phổi. Những trường hợp này được gọi là bệnh nhân thuyên tắc huyết khối mạn. Tần suất của những bệnh nhân thuyên tắc huyết khối mạn chiếm 12% những bệnh nhân mắc thuyên tắc phổi. Tỷ lệ bệnh nhân tăng áp phổi trong thuyên tắc huyết khối mạn chiếm 3,4%.

Vị chuyên gia nhấn mạnh, thuyên tắc phổi mạn và tắc phổi do thuyên tắc huyết khối mạn, mặc dù tần suất ít gặp nhưng một khi bệnh nhân gặp những vấn đề này, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm một cách nặng nề, đồng thời, nguy cơ tử vong sẽ rất cao.

Chính vì vậy, trong thực hành lâm sàng, đòi hỏi các bác sĩ tim mạch phải nhận diện sớm các biến cố thuyên tắc huyết khối mạn. Vì nếu nhận diện sớm, CTEPH là nhóm bệnh tăng áp phổi duy nhất trong phân nhóm của WHO mà bác sĩ hoàn toàn có thể can thiệp và điều trị để tăng tiên lượng bệnh nhân một cách triệt để.

Đối với phẫu thuật, phương pháp bóc nội mạc động mạch phổi (PEA) được xem là phương pháp điều trị chuẩn và có thể kết hợp với nong động mạch phổi bằng bóng (BPA), giúp cải thiện tốt hơn huyết động của bệnh nhân.

Cuối cùng là kết hợp điều trị ngoại khoa, trong đó, giảm động mạch phổi với riociguat và thuốc kháng đông (ưu tiên VKA). Với những trường hợp bệnh nhân CTEPH, có 2 nguyên tắc chính để tối ưu kết cục của bệnh nhân là chẩn đoán sớm và phối hợp đa mô thức.

Nguồn ALOBACSI