Điều trị và chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối đời: Những cập nhật mới

Suy yếu là một hội chứng lão khoa thường gặp ở người cao tuổi, việc xác định quỹ đạo sức khỏe và tiên lượng ở người cao tuổi giúp xác lập mục tiêu điều trị phù hợp cho người bệnh. Buổi sinh hoạt chuyên môn do Bệnh viện Nhân dân Gia Định tổ chức ngày 27/6/2024 là dịp để các chuyên gia chia sẻ một số kinh nghiệm cũng như kiến thức mới trong điều trị và chăm sóc người cao tuổi giai đoạn cuối đời.

95% bệnh nhân suy yếu là người cao tuổi và vai trò của đánh giá suy yếu trong chẩn đoán, điều trị

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí – Chủ tịch Hội Lão khoa TPHCM – Trưởng Bộ môn Nội – Khoa Y, Trường Đại học Nguyễn Tất Thành mở đầu phần báo cáo “Vì sao cần đánh giá suy yếu ở người cao tuổi” bằng câu hỏi “Giữa sống khỏe và sống lâu, các bạn chọn điều gì?”

Tâm lý con người đều muốn chọn cả hai, theo đó, trước hết cần đánh giá được tình trạng của bản thân đang khỏe mạnh hay suy yếu để tìm cách sống khỏe và sống lâu. Đối với bệnh nhân, cũng cần phải xác định tình trạng của họ là khỏe mạnh hay suy yếu trước khi chẩn đoán và điều trị.

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí chỉ ra 5 biểu hiện của lão hóa khỏe mạnh bao gồm:

Tích cực: Người cao tuổi giữ được sự lạc quan, tích cực;
Sức khỏe về mặt tinh thần thể hiện qua việc người cao tuổi vẫn tích cực tham gia các hoạt động xã hội;
Sức khỏe chuyển hóa và sinh lý: Các bệnh lý mãn tính ở người cao tuổi được kiểm soát tốt;
Năng lực thể chất: Di chuyển linh hoạt, cơ thể giữ được sự cân bằng, dẻo dai;
Chức năng nhận thức tốt thể hiện qua tốc độ xử lý thông tin, trí nhớ tình tiết và chức năng điều hành.

Suy yếu được định nghĩa là tình trạng giảm dự trữ sinh lý và giảm khả năng chống lại các tác nhân gây hại. Người cao tuổi thường rơi vào vòng lặp suy yếu dẫn đến teo cơ, loãng xương, dễ té ngã gây chấn thương làm bệnh nhân tử vong.

Để chống lại sự suy yếu, đầu tiên cần kiểm soát yếu tố viêm tối thiểu. Nếu người cao tuổi có yếu tố viêm tối thiểu tương tự với người bình thường thì đó chính là một yếu tố để chống lại sự suy yếu.

Thứ hai, hệ miễn dịch sẽ giảm theo tuổi tác. Tăng cường hệ miễn dịch sẽ giúp ích cho việc làm chậm quá trình lão hóa. Cuối cùng là cân bằng hệ vi sinh trong đường ruột. Các lợi khuẩn trong đường ruột có tác dụng bảo vệ thành ruột, tiêu hóa thức ăn, tăng khả năng miễn dịch để chống lại bệnh tật.

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí khẳng định: “Không thể không đánh giá suy yếu nếu muốn điều trị cho người cao tuổi vì 95% bệnh nhân suy yếu là người cao tuổi”.

Tầm quan trọng của đánh giá suy yếu thể hiện qua việc chẩn đoán toàn diện, cá thể hóa điều trị, theo dõi sát diễn tiến điều trị và đánh giá tiên lượng. Trong đó, muốn đánh giá toàn diện, người bác sĩ phải đánh giá được nhiều bệnh lý xuất hiện cùng lúc ở người cao tuổi và những triệu chứng do tác dụng phụ từ việc sử dụng quá nhiều thuốc.

Với mục tiêu cá thể hóa điều trị, người suy yếu có mục tiêu và phương cách điều trị khác hoàn toàn so với những người bình thường, thậm chí, mục tiêu và phương cách cho hai bệnh nhân suy yếu cũng không giống nhau.

Theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi tác dụng phụ và theo dõi bệnh tiềm ẩn phát sinh phải được thực hiện sát sao. Về tiên lượng, khi bệnh nhân có tình trạng suy yếu, tùy theo mức độ mà rất nhiều biến chứng có thể xảy ra. Hầu hết tiên lượng ở người suy yếu đều có kết cục xấu.

Chủ tịch Hội Lão khoa TPHCM nhấn mạnh: “Đôi khi bỏ qua suy yếu trong chẩn đoán dẫn đến bỏ qua cơ hội của người bệnh, do đó, đánh giá suy yếu rất cần thiết”. Cụ thể, đánh giá suy yếu ở bệnh nhân cao tuổi để thiết lập mục tiêu, kế hoạch điều trị khác với người không suy yếu. Với bệnh nhân cao tuổi, việc lựa chọn thuốc phù hợp rất quan trọng. Người suy yếu cần được theo dõi kỹ hơn vì tiên lượng của họ thường xấu hơn.

Tôn trọng mong muốn của bệnh nhân khi đưa ra quyết định y khoa

Trong báo cáo “Tổng quan về đánh giá cận tử”, ThS.BS Nguyễn Trần Tố Trân – Phó trưởng khoa Lão, Bệnh viện Nhân dân Gia Định nêu quan điểm: “Một phương pháp chẩn đoán, điều trị cho một cá thể khỏe mạnh có thể không phù hợp với một cá thể ở giai đoạn cuối đời. Mong muốn của người bệnh là yếu tố chính làm nên sự khác biệt đó”.

Một khảo sát trên 109 bệnh nhân cao tuổi ung thư giai đoạn cuối, hơn 60% bệnh nhân chọn không thở máy, hơn 64% không muốn hồi sinh tim phổi và hơn 76% bệnh nhân có mong muốn được mất tại nhà.

Trong thực tế, y học chứng cứ thường được áp dụng để điều trị cho người cao tuổi. Tuy nhiên, y học chứng cứ phải được cấu thành từ 3 yếu tố: bằng chứng tốt nhất dựa trên lợi ích, nguy cơ và thời gian đạt được lợi ích; đánh giá của bác sĩ dựa trên tình trạng bệnh, tiên lượng, hoàn cảnh cá nhân, hoàn cảnh xã hội; mong muốn của bệnh nhân.

“Trong thực hành lâm sàng, chúng ta tập trung nhiều vào chứng cứ mà vô tình xem nhẹ bối cảnh lâm sàng và quên đi mong muốn của người bệnh. Người ta gọi điều này là y học bị nhiễu bởi chứng cứ” – ThS.BS Nguyễn Trần Tố Trân chia sẻ.

Năm 2019, Hội Lão khoa Hoa Kỳ đã đưa ra 5 nguyên tắc khi ra một quyết định y khoa cho bệnh nhân cao tuổi đa bệnh lý như sau:

Xác định mong muốn của người bệnh. Trường hợp người bệnh không thể đưa ra quyết định, người quyết định sẽ là thân nhân, người chăm sóc. Các mong muốn này phải được kết hợp vào việc đưa ra quyết định y khoa.
Nhận biết những hạn chế của chứng cứ y khoa. Nhiều nghiên cứu khi đưa ra khuyến cáo, những đối tượng suy yếu nặng, đối tượng cận tử không được đưa vào nghiên cứu. Nếu áp dụng những khuyến cáo đó cho nhóm bệnh nhân vừa nêu sẽ được coi là điều trị quá mức.
Xem xét bối cảnh của điều trị: cân nhắc tác hại, gánh nặng, lợi ích và kỳ vọng sống của người bệnh.
Tính khả thi của điều trị.
Lựa chọn liệu pháp điều trị dựa trên nguyên tắc tối ưu hóa lợi ích, giảm thiểu tác hại và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân.

Mọi quyết định điều trị và chăm sóc cho người bệnh cao tuổi đa bệnh lý phải dựa trên sự thảo luận giữa người bệnh, thân nhân, bác sĩ. Việc ngưng, bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị dựa trên các yếu tố cơ bản là ưu tiên sức khỏe của bệnh nhân, lợi ích, tác hại, gánh nặng và quỹ đạo sức khỏe của người bệnh.

Đối với người cao tuổi, có 2 yếu tố quan trọng khi cân nhắc quyết định điều trị là thời gian đạt được lợi ích và kỳ vọng sống. Khi thời gian đạt được lợi ích ngắn hơn kỳ vọng sống, chọn lựa đó được khuyến cáo. Những điều trị có thời gian đạt được lợi ích dài hơn kỳ vọng sống không được chọn lựa vì bệnh nhân có thể tử vong trước khi đạt được lợi ích.

Thuật ngữ cận tử được dùng cho nhóm bệnh giai đoạn cuối, kỳ vọng sống không quá 6 tháng. Mỗi bệnh lý có một tiêu chuẩn cận tử riêng, tuy nhiên tiêu chuẩn chung gồm:

– Tiến triển bệnh: nhập viện nhiều lần trong năm, đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy tình trạng ngày càng xấu đi.

– Chức năng: Bệnh nhân phụ thuộc từ 3/6 hoạt động chức năng cơ bản (ADL) như không thể tự tắm rửa, không thể tự mặc quần áo, không thể tự đi vệ sinh…

– Dinh dưỡng kém: Bệnh nhân sụt cân không chủ ý hoặc có albumin máu dưới 2,5mg/dl.

– Các yếu tố khác như mục tiêu của bệnh nhân và cân nhắc gánh nặng so với lợi ích mà điều trị đem đến cho bệnh nhân.

Năm 2022, Bộ Y tế ra hướng dẫn về chăm sóc giảm nhẹ, trong đó có phần chăm sóc cuối đời và thảo luận về việc lập kế hoạch chăm sóc y tế. Theo Phó trưởng khoa Lão của Bệnh viện Nhân dân Gia Định, việc thảo luận kế hoạch chăm sóc y tế nên được thực hiện ở tất cả các giai đoạn bệnh khi bệnh nhân còn tỉnh táo, không chỉ giai đoạn cuối đời.

Khi tình trạng bệnh thay đổi hay khi bệnh nhân hấp hối, cần xem xét lại mục tiêu chăm sóc.

ThS.BS Nguyễn Trần Tố Trân khẳng định: “Thế giới của bệnh nhân đang hấp hối khác với thế giới của bác sĩ. Những gì bác sĩ muốn chưa hẳn là những gì bệnh nhân muốn”.

Việc chia sẻ ra quyết định điều trị đặc biệt giúp ích tối ưu lựa chọn điều trị dành cho người bệnh cao tuổi đa bệnh lý. Đánh giá quỹ đạo sức khỏe, tình trạng suy yếu, tình trạng cận tử giúp chúng ta lập mục tiêu chăm sóc phù hợp, để bệnh nhân nhận được sự chăm sóc đúng với giá trị, nguyện vọng của họ.

ThS.BS Nguyễn Trần Tố Trân kết thúc phần trình bày bằng trích dẫn: “Nếu đặt mình vào hoàn cảnh của người bệnh, nghe những gì họ nghe, thấy những gì họ thấy, cảm nhận những gì họ cảm nhận, cách điều trị của bạn dành cho họ có khác đi không?”.

Nguồn: ALOBACSI Kênh truyền thông – Tư vấn sức khỏe