PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG CA BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DƯỚI DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA, CHUYỂN DẠNG XOANG HANG HIẾM GẶP

PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG CA BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DƯỚI DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA, CHUYỂN DẠNG XOANG HANG HIẾM GẶP

• 15/01/2025
• Phạm Khánh Nhật

Bệnh viện Nhân dân Gia Định vừa điều trị thành công một trường hợp xuất huyết tiêu hoá mức độ nặng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dị dạng động – tĩnh mạch ruột, chuyển dạng xoang hang, huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính. Các bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiêu hoá, Ngoại Mạch máu và Can thiệp Nội mạch đã cùng nhau phối hợp trong một cuộc mổ kéo dài gần 12 giờ để cứu sống người bệnh.

Năm 2021, trong đợt dịch Covid-19, anh Q.P.T sinh năm 1987, ngụ xã Trần Phán, huyện Đầm Dơi, tỉnh Cà Mau được chẩn đoán tắc tĩnh mạch cửa (hệ tĩnh mạch dẫn lưu máu từ ruột về gan) do huyết khối và được điều trị thuốc chống đông máu trong 6 tháng. Tưởng chừng bệnh đã khỏi, anh T. trở lại công việc thường ngày và ngừng điều trị. Sáng ngày 14/12/2024, khi đang ở TP. Hồ Chí Minh công tác, anh T. đau bụng dữ dội quanh rốn, đi tiêu ra máu đỏ lượng nhiều, kèm chóng mặt, cảm giác sắp ngất, được gia đình đưa đến cấp cứu tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong tình trạng thiếu máu rất nặng, huyết áp tụt và lơ mơ.

Ngay lập tức, anh T. vừa được hồi sức sốc mất máu, vừa được nhanh chóng thực hiện các phương thức hình ảnh học chẩn đoán nguyên nhân chảy máu tiêu hoá. Kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT scan) bụng phát hiện tắc mạn tính tĩnh mạch cửa, chuyển dạng xoang hang (tái cấu trúc giãn lớn hệ thống mạch máu do tắc mạn tính) ở vùng rốn gan, nguyên nhân chính gây chảy máu là dị dạng và thông nối động – tĩnh mạch ruột lan toả gây giãn các nhánh tĩnh mạch mạc treo ruột. Sau khi được tiêm thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa kết hợp với nội soi đường tiêu hoá dưới cầm máu tại chỗ, huyết áp của anh T. dần ổn định. Tuy nhiên, tình trạng chảy máu đường tiêu hoá lại tái phát trong vòng chưa đến 48 giờ sau đó, huyết áp tụt trở lại mặc dù đã được truyền máu tích cực để ổn định hemoglobin và điều chỉnh các rối loạn đông máu. Trong tình huống đó, các chuyên gia Nội Tiêu hoá, Ngoại Tiêu hoá, Ngoại Lồng ngực Mạch máu, Can thiệp Nội mạch, Hồi sức Tim mạch, Hồi sức Cấp cứu, Gây mê Hồi sức đã cùng hội chẩn để đưa ra chiến lược xử trí toàn diện và tối ưu hơn cho người bệnh, với mục tiêu vừa kiểm soát triệt để nguyên nhân gây chảy máu, vừa đưa ra kế hoạch điều trị thuốc chống đông máu sớm chu phẫu để ngăn ngừa chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa liên quan huyết khối.

Hình đoạn ruột bệnh

Ngay sau khi nhận định đây là một trường hợp bệnh rất hiếm gặp, mới chỉ được báo cáo qua y văn trên thế giới với vài ca lâm sàng, Ban giám đốc bệnh viện đã thông qua hội đồng chuyên môn và quyết định kế hoạch phẫu thuật cần sự phối hợp toàn diện giữa các chuyên gia phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Thực tế, cuộc phẫu thuật mở bụng kết hợp với can thiệp nội mạch trong lúc mổ đã được tiến hành liên tục với 4 kíp mổ, kéo dài từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối trong cùng ngày.

BS.CK2 Vũ Ngọc Sơn, Trưởng kíp phẫu thuật tiêu hoá nhận định: “Hơn 30 năm làm trong ngành y, đây là ca bệnh hiếm lần đầu tiên chúng tôi điều trị. Ca phẫu thuật kéo dài hơn 12 giờ đòi hỏi ê kíp phẫu thuật phải làm việc với mức độ tập trung ở cường độ cao. Trong quá trình này, vai trò của khoa Gây mê Hồi sức là vô cùng quan trọng. Đặc biệt, trong việc duy trì ổn định huyết áp cho người bệnh. Đầu tiên, các bác sĩ phẫu thuật tiêu hoá mở bụng và bộc lộ vị trí dị dạng mạch máu để tạo thuận lợi cho bác sĩ X quang can thiệp tiếp cận làm tắc đoạn tĩnh mạch bệnh lý, giúp giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa và qua đó, cuộc mổ có thể được kiểm soát mất máu dễ dàng hơn. Tiếp theo, bác sĩ phẫu thuật mạch máu tạo cầu nối từ hệ tĩnh mạch cửa sang hệ tĩnh mạch chủ nhằm làm giảm tối đa áp lực của hệ tĩnh mạch cửa. Cuối cùng, bác sĩ phẫu thuật tiêu hoá tiến hành cắt bỏ gần 3 mét ruột non chứa dị dạng mạch máu để đảm bảo kiểm soát chắc chắn tình trạng chảy máu tái phát sau mổ và nối ghép phần còn lại để phục hồi lưu thông ruột”.

Hình 1 đoạn mạch máu giãn lớn trên DSA

ThS.BS Trần Kim Hoa, bác sĩ khoa Hồi sức Tim mạch theo dõi hậu phẫu anh T. cho biết thêm: “Quá trình chăm sóc hậu phẫu cũng đòi hỏi sự tỉ mỉ và thận trọng trong theo dõi huyết động, tránh nguy cơ tăng tiền tải ở tim sau tạo thông nối cửa – chủ, và quyết định thời điểm thích hợp để khởi động kháng đông nhằm giảm nguy cơ huyết khối nặng hơn ở hệ tĩnh mạch tạng, vừa không làm chảy máu tiêu hoá tái phát. Dinh dưỡng người bệnh sau mổ cắt đoạn ruột non khá dài như anh T. cũng phải được tính toán rất chi tiết bởi chuyên gia dinh dưỡng. Đặc biệt, vật lý trị liệu phục hồi chức năng sớm sau mổ cũng đã được tối ưu áp dụng cho anh T.”.

Sau 2 tuần phẫu thuật, anh T. đã ăn uống, phục hồi chức năng tiêu hoá gần như bình thường, không còn chảy máu tiêu hoá và đã được điều trị thuốc chống đông máu ổn định. Thành công ngoài mong đợi này là nhờ vào sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa, kế hoạch chuẩn bị toàn diện trước mổ và chiến lược chăm sóc đa mô thức sau mổ.

Hình anh T. trò chuyện vui vẻ cùng các bác sĩ phẫu thuật trước khi ra viện

BS.CK2 Lê Thị Kim Lý, Phó trưởng khoa Nội Tiêu hoá giải thích thêm: “Khi bị tắc tĩnh mạch cửa, máu từ ruột trở về gan khó khăn và ứ lại ở ruột, theo thời gian gây giãn và tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa, cuối cùng dẫn đến nhiều biến chứng. Tình trạng này trở nên đặc biệt nghiêm trọng và khó điều trị khi có sự kết hợp dị dạng động – tĩnh mạch ruột gây rối loạn tuần hoàn hệ ruột và xuất hiện những biến chứng nguy hiểm như viêm loét ruột, xuất huyết tiêu hóa…, đe doạ đến tính mạng của người bệnh. Đây là một trường hợp lâm sàng rất hiếm gặp và đã được xử trí tối ưu ở thời điểm hiện tại. Tuy nhiên, người bệnh cũng cần được tiếp tục theo dõi dài hạn, đánh giá định kỳ hiệu quả điều trị dị dạng mạch máu ruột kết hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa”.